El efecto placebo y dolor en terapias de dolor
Mariana Balderas Pliego
Trabajo del mes de junio 2020
Son los cambios en síntomas y/o en el estado de salud del paciente tras la administración de un tratamiento inactivo, el efecto placebo es una expectativa positiva de reducción de dolor, y el efecto nocebo es una expectativa de dolor persistente o empeoramiento del dolor (Darnall y Colloca, 2018; Evers, et al., 2018). Estos cambios están regulados por mecanismos neurobiológicos, como el sistema endocannabinoide, opioide, dopaminérgico, hormonas peptídicas como oxitocina y vasopresina, y el sistema inmunológico. Además depende de factores psicológicos, principalmente los mecanismos de aprendizaje de los diferentes condicionamientos y las expectativas, es decir que son respuestas psiconeurobiológicas que ocurren en el cuerpo como resultado de expectativas positivas o negativas. Estos efectos se distinguen de fenómenos como la regresión a la media, remisión espontánea y fluctuación de síntomas (Evers, et al., 2018; Colloca, 2019). Esta definición fue resultado de la primera conferencia organizada por La Sociedad Interdisciplinaria de Estudio de Placebo (Evers, et al., 2018).
El dolor es un problema a nivel mundial por el impacto mental, psicosocial, espiritual y económico que ocasiona. Se calcula que los costos asociados a esta condición sobrepasan los de las principales enfermedades crónicas. La definición de dolor abarca el dominio subjetivo y los factores psicológicos, por lo que sería acertado pensar que estos mismos factores están involucrados en la analgesia. Se ha visto que factores como las cogniciones, emociones, evaluaciones, expectativas, creencias sobre el dolor y el tratamiento, así como la atención del paciente influyen en el dolor y la anestesia reportada. Estos factores modulan neuronalmente, ya sea facilitándolo o impidiéndolo a través de las vías descendientes de dolor (Darnall y Colloca, 2018; Colloca, 2019).
Bases biológicas del efecto placebo y nocebo
En diferentes estudios se ha reportado que el sistema opioide y endocannabinoide son necesarios para la consolidación del efecto placebo. Esto se ha reportado farmacológicamente, donde el bloque del receptor con naltrexona impide la anestesia asociada al efecto placebo, lo mismo con el receptor CB1, y esto se ha visto respaldado en estudio con RMf y PET. Esto indica que el efecto placebo permite la liberación de opioides endógenos y endocanabinoides, consiguiendo el efecto de analgesia y modulando el dolor, y este puede verse amplificada acorde a la intensidad de la creencia (Darnall y Colloca, 2018; Colloca, 2019).
En cuanto al efecto nocebo, su base se asocia biológica se asocia a las colecistoquininas, enzimas que participan en la modulación de ansiedad e hiperalgesia, el bloqueo de los receptores CCK A y CCK B tiene un efecto antagonista para la hiperalgesia (Darnall y Colloca, 2018). El efecto nocebo depende de la idea de que el dolor sólo empeorará y de que no hay nada que uno pueda hacer para controlarlo (poca fe en habilidades propias para controlarlo y en el tratamiento) y de la misma manera a mayor intensidad, mayor amplificación de dolor (Darnall y Colloca, 2018).
Factores psicológicos
Ambos efectos pueden elicitarse e intensificarse con las experiencias previas negativas del paciente, por medio de medio de recuerdos, priming, condicionamiento clásico y operante (aprendizaje). Además de rasgos como la ansiedad, la evitación del daño, la catastrofización (patrón de respuesta distresante cognitivo y emocional a dolor presente o anticipado, donde el paciente rumia el dolor y presenta sentimientos de desesperanza sobre el dolor) y la magnificación del dolor (Darnall y Colloca, 2018).
Se ha encontrado una correlación positiva entre el efecto placebo y las expectativas positivas (Vase, et al., 2015; Reicherts, et al., 2016; Darnall y Colloca, 2018). Así mismo, se ha visto que factores de personalidad que influyen en la creación de expectativas positivas son el optimismo, como una habilidad de afrontamiento en problemas adversos y la empatía hacia otras personas. En estudios donde el condicionamiento clásico se parea con estímulos nocivos termales, la susceptibilidad, la propensión a la sugestión verbal y la motivación explican el 51% de la varianza del efecto. En otros estudios los rasgos de neuroticismo-extroversión- apertura cuantificados por medio de escalas pueden explicar activación de receptores en el núcleo accumbens, aportando también para el efecto placebo (Corsi y Colloca, 2017; Darnall y Colloca, 2018).
Por el otro lado la relación entre expectativas negativas y efecto nocebo también se ha reportado. La evitación del daño, sugestión fisiológica, ansiedad, irritabilidad, sentimientos de culpa, rasgos de neuroticismo correlacionaban negativamente con el establecimiento del efecto placebo y con menor anestesia. La anticipación del daño se asocia a una modulación del efecto nocebo y poca anestesia posterior a intervenciones (Corsi y Colloca, 2017). La catastrofización por su parte también es un factor que en estudios ha explicado el 47% de la varianza en la consolidación de síndromes crónicos de dolor, como dolor de espalda, partiendo de episodios agudos (Darnall y Colloca, 2018).
Estudios de neuroimagen han mostrado que la catastrofización se asocia con activación de áreas de corteza y amígdala que participan en la experiencia dolorosa, y que procedimientos que permiten la favorezcan se asociaban con mayor respuesta de hiperalgesia y alodinia. Por el otro lado, intervenciones conductuales donde se repasan 5 minutos de autoinstrucciones para regular las cogniciones asociadas del dolor disminuye la catastrofización y la sensación displacentera del dolor, aunque no la intensidad y la hiperalgesia. La catastrofización se asociaría con alteraciones neuronales que parece que preparan al sistema nervioso para responder a señales dolorosas futuras, si la alteración surge primero que el dolor es algo que falta determinar (Darnall y Colloca, 2018).
La importancia de incidir en la catastrofización radica en la relación que tiene con el distrés afectivo, sensibilidad en las articulaciones y músculos, tensión al reposo, y la pobre respuesta a tratamientos. Está directamente asociada con un consumo mayor de opioide, dolor previo a la cirugía, estadías más prolongadas en el hospital, y en general una recuperación más lenta. Su modificación permite influir en las cogniciones asociados a dolor a nivel central de forma voluntaria y puede disminuir la discapacidad y en algunos estudios se reporta que se puede incidir también en la intensidad de dolor de espalda, lo que recalca la importancia de tener un tratamiento preventivo y de manejo de dolor que aborde este constructo (Darnall y Colloca, 2018).
Algo relevante de todos los factores expuestos es que presentan un fenómeno de acarreo, es decir que proviene de experiencias pasadas y esto ayuda a elicitar las respuestas placebo y nocebo pues la persona llega ya cargada de experiencias (aprendizaje vicario: ver a otros pacientes responder o no a ciertos tratamientos, pistas contextuales: el consultorio, las batas del médico, tomar pastillas, etc.), cogniciones, creencias. Las expectativas se forman con base a esta historia posiblemente derivado de un reforzamiento positivo entre el resultado y la creencia. Una manera mucho más efectiva de incidir en las expectativas es por medio de pistas que el paciente ya reconozca como relevantes y emparejarlas a instrucciones verbales (Reicherts, et al., 2016; Colloca, 2019; Corsi y Colloca, 2017). Se debe enfatizar que factores de personalidad no impactan directamente en la consolidación del efecto pues no tiene influencia en la generación de expectativas (Darnall y Colloca, 2018).
La terapia cognitivo conductual incide en constructos como la catastrofización y la autoeficacia del paciente. La autoeficacia es la creencia que uno tiene de poder realizar alguna actividad, como mantener una vida activa aun teniendo el dolor. En esta terapia se brinda información de los efectos del pensamiento sobre el dolor, así como la base fisiológica, y el objetivo es que se reconozca el peso de las cogniciones sobre la percepción de dolor. Se busca disminuir patrones que favorezcan el distrés y el dolor y se adquieren habilidades que fortalezcan las vías descendientes del dolor por medio de la reestructuración cognitiva, la relajación y las distracciones positivas; de la misma manera, se espera que estas respuestas adaptativas cambien las vías descendentes del dolor y permanezcan a largo plazo logrando cambios en el sistema nervioso central. Las terapias cognitivo conductuales también pueden estar sujetos a efectos placebo y nocebo, por lo que la manera de ofrecerlas también va definiendo un efecto placebo o nocebo (Darnall y Colloca, 2018).
Los médicos deben ser entrenados para poder llevar a la práctica clínica las siguientes recomendaciones y fortalecer la relación médico- paciente (Reicherts, et al., 2016; Evers, et al., 2018; Darnall y Colloca, 2018; Colloca, 2019):
• Señalar los efectos positivos que tendrá la intervención y reducir los negativos
• Cultivar la presencia del efecto placebo y nocebo, explicarla al paciente el mecanismo
• Explicar brevemente los mecanismos de acción del fármaco, así como la importancia de la adherencia a este (participación del paciente especialmente importante en opioides en proceso de titulación y cese de toma de dosis - escuchar expectativas negativas de cesarlo), es decir, tener una relación médico- paciente basada en educación y comunicación adecuada
• Evaluar expectativas de paciente y preparación al momento de iniciar y cesar toma de opioides
• Reducir la dosis poco a poco más espaciado en el tiempo para no tener reforzamiento negativo e incluir al paciente durante el proceso también: si deben ir más rápido o despacio, monitorear su distrés y ansiedad
• Considerar el efecto activo del placebo (intercalar el medicamento con placebo para disminuir costos y efectos adversos) y placebos de etiqueta abierta (decir que el medicamento no es activo pero aun así tendrá efectos)En los ensayos controlados aleatorizados la respuesta farmacológica debe superar al efecto placebo. La respuesta al placebo se ha visto aumentada por el tipo de medicamento (opioide vs no opioide), la intensidad de dolor en línea base (mayor dolor, mayor efecto), la razón de aleatorización y número de citas médicas con los médicos (mayor visita, mayor efecto), aunque estos factores han tenido menor peso que los psicológicos (Vase, et al., 2015). Es difícil aislar el efecto real del tratamiento, porque el paciente llega con todas sus cogniciones, emociones, pensamientos, creencias y expectativas con a las terapias y esto puede afectar mucho la respuesta al tratamiento. Con esto, habría que reconsiderarse la lógica de los ensayos controlados aleatorizados, en donde el efecto del placebo se considera aditivo a la respuesta del fármaco. Dado que parte de la respuesta que se tiene al fármaco depende también de la del placebo no se puede hablar de una substracción del efecto (Colloca, 2019).
Parte del éxito de la terapia es que el paciente crea que el tratamiento va a beneficiarlo. Por ello una intervención altamente efectiva sería identificar el perfil del paciente para disminuir sus factores asociados al nocebo y aumentar los asociados al placebo. La meta sería lograr que el paciente quiera el tratamiento, proveyendo información que favorezca al paciente engancharse en él (Darnall y Colloca, 2018; Collca, 2019).
Referencias
Colloca, L. (2019). The Placebo Effect in Pain Therapies. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 59:191-211. doi:10.1146/annurevpharmtox-010818-021542.
Corsi, N., Colloca, L. (2017). Placebo and Nocebo Effects: The Advantage of Measuring Expectations and Psychological Factors. Frontiers in Psychology. 8:308. doi:10.3389/fpsyg.2017.00308
Darnall, B.D., Colloca L. (2018). Optimizing Placebo and Minimizing Nocebo to Reduce Pain, Catastrophizing, and Opioid Use: A Review of the Science and an Evidence-Informed Clinical Toolkit. Int Rev Neurobiol. 139:129-157. doi:10.1016/bs.irn.2018.07.022
Evers, A. W. M., Colloca L., Blease C., et al. (2018). Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychotherapy and Psychosomatics. 87(4):204-210. doi:10.1159/000490354
Reicherts, P. , Gerdes, A. B., Pauli, P., Wieser, M. J. (2016). Psychological Placebo and Nocebo Effects on Pain Rely on Expectation and Previous Experience. J Pain.17(2):203-214. doi:10.1016/j.jpain.2015.10.010
Vase, L., Vollert, J., Finnerup, N. B., et al. (2015). Predictors of the placebo analgesia response in randomized controlled trials of chronic pain: a meta-analysis of the individual data from nine industrially sponsored trials. Pain.156(9):1795-1802. doi:10.1097/j.pain.0000000000000217